第二章 推拿治疗的基本知识

推拿治疗的主要手段是手法,手法在推拿治疗中起着关键的作用。规范、熟练、适当的手法,并将其操作的方向、频率的快慢、用力的轻重、手法刺激的性质与治疗的部位、穴位以及具体病情、患者体质强弱等相结合,就能发挥调整脏腑,疏通经络,行气活血,理筋整复等作用,这是祖国医学对推拿治疗作用的基本认识。

推拿具有调整脏腑功能的作用。脏腑是化生气血,通调经络,主持人体生命活动的主要器官。脏腑功能失调后,所产生的病变,通过经络传导反应在外,如有精神不振,情志异常,食欲改变,二便失调,汗出异常,寒热,疼痛以及肌强直等异常表现,即所谓“有诸内,必形诸外”。推拿是通过手法刺激相应的体表穴位、痛点,并通过经络的连属与传导作用,对内脏功能进行调节,达到治疗疾病的目的。如:按揉脾俞、胃俞穴可调理脾胃,缓解胃肠痉挛,止腹痛;一指禅推法在肺俞、肩中俞穴上操作能调理肺气,止哮喘。临床实践表明,不论是阴虚、阳虚,还是阴盛、阳亢,也不论是虚证或实证、寒证或热证,只要在相宜的穴位、部位上选用相宜的推拿手法进行治疗,均可得到不同程度的调整,如肾阳不足可用擦命门穴达到温补肾阳的作用;肝阳上亢者可用强刺激点按太冲穴,达到平肝潜阳的作用。这些说明了推拿不仅可以调整阴阳,补虚泻实,而且对脏腑功能具有良好的双向调节作用,这种作用一是直接作用,即通过手法刺激体表直接影响脏腑功能;二是间接作用,即通过经络与脏腑间的联系来实现。

经络是人体内经脉和络脉的总称,是人体气血运行的通路,它内属脏腑,外连肢节,通达表里,贯穿上下,象网络一样分布全身,将人体的脏腑组织器官各部分联系成一个统一协调而稳定的有机整体。具有“行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节”之功能。人体就是依赖它来运行气血,发挥营内卫外的作用,使脏腑之间及其与四肢百骸保持动态平衡,使机体与外界环境协调一致。当经络的正常生理功能发生障碍时,外则皮、肉、筋、脉、骨失养不用,内则五脏不荣,六腑不运,气血失调,不能正常地发挥营内卫外的生理作用,则百病由此而生。

经气是脏腑生理功能的动力,经气的盛衰,直接反映了脏腑功能的强弱,推拿手法作用于体表的经络穴位上,可引起局部经络反应,起到激发和调整经气的作用,并通过经络影响到所连属的脏腑、组织、肢节的功能活动,以调节机体的生理、病理状况,达到百脉疏通,五脏安和,使人体恢复正常生理功能的目的。经络包含经脉、络脉、经筋和皮部,因此,推拿具有疏通经络的作用意义非常广泛,在临床各科疾病的治疗作用中均有体现。所谓“经脉所至,主治所及”就是这个道理。如搓摩胁肋可疏肝理气而使胁肋胀痛缓解;掐按合谷穴可止牙痛;按揉角孙穴可治疗头痛。其调整、疏通作用的大小,与推拿时手法操作的经络、穴位(或部位)的准确与否、手法作用时间的长短、刺激量大小等,有明显的关系。又如风、寒、湿邪侵入人体,客阻经络,则产生肌肉酸痛,此属经络“不通则痛”,通过推拿手法治疗使风寒湿邪外达,经络疏通而痛消,此属“通则不痛”,故《素问·举痛论》说:“寒气出于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣”。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说:“……按其经络,以通郁闭之气……”均说明了推拿的疏通经络作用。

气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,是脏腑、经络、组织器官进行生理活动的基础。气具有温煦和推动作用,血具有营养和滋润作用。气血周流全身运行不息,促进人体的生长发育和新陈代谢。人体一切疾病的发生、发展,无不与气血相关。气血调和能使阳气温煦,滋养;气血失和则皮肉筋骨、五脏六腑均失去濡养,以致脏腑组织等人体正常的功能活动发生异常,而产生一系列的病理变化。《素问·调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生”。

第一是推拿对气血的生成有促进作用。推拿通过手法的刺激可调节与加强脾胃的功能,即健运脾胃。脾胃有主管饮食消化和运输水谷精微的功能,而饮食水谷是生成气血的重要物质基础,故有脾胃是“后天之本”和“气血生化之源”之说,推拿可引起胃运动的增强,促进脾的运化功能,进而增强脾胃的升降,有利于气血的化生。

第二是通过疏通经络和加强肝的疏泄功能,促进气机的调畅。气血的运行有赖于经络的传注,经络畅通则气血得以通达全身,发挥其营养组织器官,抵御外邪,保卫机体的作用;肝的疏泄功能,关系着人体气机的调畅,气机条达舒畅,则气血调和而不致发生瘀滞。

第三是通过手法的直接作用,推动气血循行,活血化瘀。推拿对气血运行的促进作用,是通过手法在体表经穴、部位的直接刺激,而使局部的毛细血管扩张,肌肉血管的痉挛缓解或消除,经脉通畅,血液循环加快,瘀血消除等来实现的。

中医学中所说的筋,又称经筋,是指与骨相连的肌筋组织,类似于现代解剖学的四肢和躯干部位的软组织,如肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、腱鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨盘等软组织。因各种原因造成的有关软组织损伤,统称为筋伤或伤筋。筋伤后由筋而连属的骨所构成的关节,亦必然受到不同程度的影响,产生“筋出槽、骨错缝”等有关组织解剖位置异常的一系列病理变化,出现诸如小关节紊乱、脱臼滑脱、不全脱位、关节错缝、椎间盘突出、肌肉或韧带、筋膜等部分纤维撕裂等病症。筋伤后,通过医生认真检查,从压痛点、形态、位置变化等,可以了解损伤的部位、性质。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中说:“以手扪之,自悉其情”,同时记载了筋歪、筋断、筋翻、筋转、筋走等各种病理变化。目前对这些病症的治疗,有赖于推拿手法。

肌肉、肌腱、韧带完全断裂者,须用手术缝合才能重建,但部分断裂者则可使用适当的按、揉、推、擦等手法理筋,将断裂的组织抚顺理直,然后适当加以固定,这样可使疼痛减轻并有利于断端的生长吻合。肌腱滑脱者,在疼痛部位能触摸到条索样隆起,关节活动严重障碍,若治疗不当,可转化为肌腱炎,产生粘连,须及时使用弹拨或推扳手法使其恢复正常。

关节内软骨板损伤者,往往表现为软骨板的破裂或移位,以致出现关节交锁不能活动或肢体活动困难。通过适当的推拿手法可使移位嵌顿的软骨板回纳,解除关节的交锁,疼痛明显减轻。

腰椎间盘突出症患者,由于突出物对神经根的压迫,继发无菌性炎症,每见下腰痛与下肢坐骨神经放射痛,致腰部活动受阻,行走不便,运用适当的推拿手法,例如牵引拔伸、一指禅推法、滚法、按法、扳法、摇法等,改变突出物与神经根的位置关系,从而解除或减轻突出物对神经根的压迫或刺激,消除无菌性炎症,使疼痛减轻或消除。

脊柱后关节紊乱患者,棘突常偏向一侧,关节突关节间隙常有宽窄改变,致关节囊及邻近的韧带因受牵拉而损伤,运用推扳、斜扳、脊柱旋转复位及旋转拔伸复位法等,可整复其紊乱。

骶髂关节紊乱患者,因关节排列紊乱,关节滑膜受到嵌顿挤压及局部软组织受到牵拉,继发无菌性炎症而出现骶髂部剧烈疼痛或伴有坐骨神经痛,通过各种扳法及髋膝关节的屈伸等被动活动手法,将错位整复,疼痛便随之减轻或消失。

总之,对筋伤和骨缝错位、紊乱等,可通过手法的作用进行理筋整复,纠正解剖位置的异常;使各种组织各守其位,才能有利于软组织痉挛的缓解和关节功能的恢复。

推拿是通过手法作用于人体体表的经络、穴位、特定部位,以调节机体的生理、病理状况,来达到治病目的的。各种手法从表面上看是一种机械性力的刺激,但熟练而高超的手法便产生了“功”,这种功是医生根据具体病情,运用各种手法技巧而操作的,一方面直接在人体起着局部治疗作用;另一方面还可以转换成各种不同的能量和信息,遇过神经、体液等系统,对人体的神经、循环、消化、泌尿、免疫、内分泌、运动等系统及镇痛机制都有一定的影响,从而治疗不同系统的疾患。

因手法不同,用力轻重,操作时间长短,施治部位、经穴之不同,都会对神经系统产生各种不同的影响。

推拿对神经系统有一定的调节作用。手法刺激可通过反射传导途径来调节中枢神经系统的兴奋和抑制过程。例如较强的手法刺激健康人的合谷穴和足三里穴后,发现脑电图中“α”波增强,说明强手法的经穴推拿能引起大脑皮层的抑制;在颈项部施用有节律性的轻柔手法可使受试者脑电图出现“α”波增强的变化,表明大脑皮层的电活动趋向同步化,有较好的镇静作用,可以解除大脑的紧张和疲劳状态;对脑动脉硬化患者的脑电阻图进行观察,发现治疗后,其波幅增加,流入时间缩短,改善了脑动脉搏动性供血。经研究发现,轻柔的推拿手法可降低交感神经的兴奋性,如颈项部用轻柔手法操作后,脑血流量显著增加;如用肌电图测定颈椎病患者颈部两侧肌肉的放电情况,发现手法治疗后,患者紧张性肌电活动消失或明显减少,故患者常在推拿治疗后感到神清气爽,精神饱满,疲劳消除;用肌电图观察手法治疗急性腰扭伤的患者,其腰部肌肉神经的电生理变化情况,也得出了上述结论。

失眠患者接受推拿治疗时,常常在推拿过程中即可进入睡眠状态;嗜睡患者在推拿后可感头清目明,精力充沛。该现象和推拿手法对神经系统产生的抑制与兴奋作用是分不开的。不同的推拿手法对神经系统的作用也不同,如提、弹、叩击手法起兴奋作用,表面抚摸则起抑制作用。同一手法,若运用的方式不同,如手法频率的快慢,用力轻重,时间长短等,其作用也不同,如轻的、短时间的手法可改善大脑皮层的机能,并通过植物神经反射,调整疲劳肌肉的适应性和营养供求状况;强的、长时间的手法则起相反的效果。

在沿神经走行方向按压时,可使神经暂时失去传导功能,起到局部镇痛和麻醉作用。在缺盆穴处的交感神经星状结处按压,能使瞳孔扩大,血管舒张,同侧肢体皮肤温度升高;按压下腹部和捏拿大腿内侧,可引起膀胱收缩而排尿,尿量增加,机体内的蛋白分解物——尿酸、尿素等同时排出体外,尿中氮的排泄量也随之增加。

各种推拿手法的刺激部位和治疗穴位,大多分布在周围神经的神经根、神经干、神经节、神经节段或神经通道上。手法的刺激作用,可改善周围神经装置及传导径路,可促使周围神经产生兴奋,以加速其传导反射。如振颤法可使脊髓前角炎患者对感应电流不产生反应的肌肉,重新产生收缩反应,已消失的膝腱反射和跟腱反射重新出现。同时手法还具有改善局部血液循环,改善局部神经营养状况,促使神经细胞和神经纤维恢复的作用。另外,手法还具有改变同一节段神经支配的内脏和组织的功能活动,促使其加强或改善的作用,如手法刺激第五胸椎,可使贲门括约肌扩张,而刺激第七胸椎,则其作用相反。

各种手法用力之轻重不同,将对神经产生强弱不同的作用,而引起不同的反应。例如轻度用力的手法,其刺激作用软弱而柔和,可使中枢神经系统产生抑制且产生轻松舒适之感,具有放松肌肉、缓解痉挛、镇静止痛的作用;重度用力的手法,其刺激作用较强烈,可使中枢神经系统产生兴奋,且产生酸麻胀重感,可促使精神振奋,肌肉紧张,呼吸心跳及胃肠蠕动加快,腺体分泌增强等。过强过长时间的重度手法虽易使神经兴奋,但很快可转入抑制状态,故患者可有疲劳思睡的感觉。

推拿治疗具有扩张血管,增强血液循环,改善心肌供氧,加强心脏功能,从而对人体的体温、脉搏、血压等产生一系列的调节作用。

1.扩张毛细血管:各种推拿手法对血管的作用,主要表现在促使毛细血管扩张,使储备状态下的毛细血管开放。实验证明,推拿可引起一部分细胞内的蛋白质分解,产生组织胺和类组织胺物质,使毛细血管扩张开放。说明推拿手法不仅能使毛细血管的开放数量增加,而且直径和容积也扩大,渗透性能有所增强,增加了血流量,改善了肢体循环,因而大大地改善了局部组织的供血和营养。施行大面积的推拿手法治疗可使全身血液得以重新分配,降低血流阻力,减轻内脏瘀血,有助于静脉回流,降低中央动脉的压力,减轻心脏负担。

2.促进血管网重建:将家兔跟区切断后再缝合,术后进行推拿治疗,发现治疗组跟腱断端间有大量的小血管生成,而对照组家兔仅跟腱周围组织中有一些管壁增厚并塌陷的小血管,血管中还有血栓形成,可见推拿能促进病变组织血管网的重建。

3.恢复血管壁的弹性功能:推拿手法对人体体表组织的压力和所产生的摩擦力,可大量地消耗和清除血管壁上的脂类物质,减缓了血管的硬化,对恢复血管壁的弹性,改善血管的通透性能,降低血液流动的外周摩擦力,都具有一定的作用。

总之,推拿治疗对血管的作用,除了刺激作用之外,与血管本身的机能状态以及人体整体的机能状态,都有一定的密切关系。

1.加进血液流动:推拿手法虽作用于体表,但其压力却能传递到血管壁,使血管壁有节律地被压瘪、复原,当复原后,受阻的血流骤然流动,使血流旺盛,流速加快。但由于动脉内压力很高,不容易压瘪,静脉内又有静脉瓣的存在,不能逆流,故实际上是微循环受益较大,使血液从小动脉端流向小静脉端的速度得到提高。微循环是血清与组织间进行物质及气体交换的场所,而动脉、静脉只是流通的管道,可见促进微循环内的血液流动,对生命具有重要意义。例如用推拿治疗颈椎病,发现椎动脉血流图均有不同程度的波幅升高,说明推拿可缓解椎动脉受压程度,使椎动脉中血液流动的速度加快,从而改善了脑血管的充盈度;推拿在单侧委中穴上操作,可引起双侧小腿血流量增加;通过血流动力流变学参数来测定推拿后的作用,发现推拿能使脉率减慢,每搏输出量增加,从而有节省心肌能量消耗,提高心血管机能,改善血液循环等作用。

2.降低血液粘稠度:在瘀血状态下,由于血液流速降低,而使血液粘稠度增高,粘稠度的增高又进一步使流速降低,二者如此恶性循环,终使血液凝集、凝固。通过推拿手法有节律的机械刺激,迫使血液重新流动及提高血液流速,从而降低了血液粘稠度,使流速与粘稠度之间进入良性循环状态。

总之,推拿治疗通过放松肌肉,改变血液高凝、粘、浓聚状态,可加快血液循环,改善微循环和脑循环,因此,可广泛地用于治疗高血压、冠心病、动脉硬化等疾病。

推拿手法对心率、心律、心功能都有调节作用。研究证实,推拿可使冠心病患者的心率减慢。由于心率减慢,心脏做功减轻,氧耗减少,同时还可使冠心病患者的左心室收缩力增加,舒张期延长,使冠状动脉的灌注随之增加,从而改善了冠心病患者的心肌缺血、缺氧状态,缓解了心绞痛的症状。手法按揉灵台、神道穴治疗心绞痛,心电图恢复正常者可达33.30%。手法按揉心俞、肺俞、内关、足三里穴可以治疗心肌炎后遗症,缓解胸闷、心慌等症状。指压腕背阳池穴能治疗房室传导不完全性阻滞而引起的心动过缓。

总之,推拿对心脏功能的作用机理,主要是与降低外周阻力,改善冠状动脉供血,提高心肌供氧,减轻心脏负担,改善心脏功能有关。

推拿后人体肌肉放松,肌肉紧张缓解,引起周围血管扩张,循环阻力降低,从而减轻心脏负担,并通过对神经、血管、血流改变的调节作用,从而影响人体的血压。有人对46例原发性高血压患者进行推拿后,发现患者的收缩压、舒张压、平均动脉压均有明显下降,与治疗前相比P<0.001,且外周总阻力下降率达80.43%,血管顺应性改善率达78.2%,心搏出量增加,射血分数增高,心肌耗氧量减少率达80.4%,从而达到降低血压和改善临床症状的目的。

研究证实,对高血压病人进行推拿治疗,确能降低其血压,经过多次推拿治疗后,可使血压恒定在一定水平。

此外,推拿合谷穴有明显的升压作用,推拿次数多,其血压上升幅度大且平稳。停止推拿操作,即使血压下降,其速度也较缓慢。

可见,推拿手法对血压的影响(及降压作用机理),与降低周围总阻力,改善血管顺应性,以及通过节段神经的传导反射而起的调节作用等因素有关。

直接作用,是指手法的直接作用力,可促使胃肠管腔发生形态改变和运动,促使其内容物的运动和变化,即促使胃肠蠕动速度的加快和力量的加大,从而加快(或延缓)胃肠内容物的运动排泄过程。

间接作用,是指手法的良性刺激,通过神经、经络的传导反射作用,可增强胃肠的蠕动和消化液的分泌,促进对食物的消化吸收过程,加强消化系统的功能。

推拿的直接作用和间接作用,都可刺激到胃肠,使平滑肌的张力、弹力和收缩能力增强,促进胃肠蠕动。

推拿手法直接刺激穴位,可增强胃壁的收缩能力,如推拿中脘、脾俞、胃俞等穴位治疗胃下垂患者,经钡餐检查,大部分轻、中度患者胃下垂程度均有明显改善,有的甚至恢复正常;如持续用力按压中脘穴,可引起胃壁蠕动加快,甚至痉挛而出现恶心呕吐;直接刺激腹部,可增强肠蠕动,如持续用力按压气海穴,可引起肠蠕动加快,甚至引起肠痉挛,并使肠中气体和粪便迅速排出体外。同时,有的实验还证明,推拿对胃蠕动有双向调节作用,即原来表现胃蠕动次数多的可以减少,使排空延长;原来表现胃蠕动次数少的能增加,使排空加速。推拿所起的作用,与胃的功能状态有关,穴位有相对的特异性,例如推脾经有明显的促进胃运动作用,而逆运内八卦,对胃运动的调节作用,往往是双向的,即胃肠蠕动处于亢进状态时(如胃肠痉挛),推拿可使其转入抑制状态(即缓解其痉挛);而当胃肠蠕动处于缓慢抑制状态时,推拿则可使其蠕动增强。

推拿手法的刺激信号,通过植物神经的反射作用,使支配内脏器官的神经兴奋,促使胃肠消化液的分泌;同时推拿手法能改善胃肠血液淋巴的循环,而加强了胃肠的吸收功能。例如推补脾经后,胃液酸度有明显增加,而胃液分泌量的变化则不明显。运用推拿手法治疗疳积患儿,其尿淀粉酶由治疗前的47.0土32.00ū提高到治疗后的57+ 41ū。捏脊疗法可以提高对蛋白质、淀粉的消化能力,增加小肠吸收功能,促进食欲,增强脾胃功能,对小儿疳积有很好的治疗作用。运用捏脊与按揉足三里相结合的方法,亦可以对脾虚泄泻患儿小肠功能有影响,患儿较低的木糖排泄率经推拿后较前增加。

此外,推拿可促进胆汁排泄,降低胆囊张力;抑制胆囊平滑肌痉挛,从而取得缓解胆绞痛的作用,超声波检查结果可以证实上述病症的手法治疗作用。

推拿手法可调节膀胱张力和括约肌功能。如按揉肾俞、丹田、龟尾、三阴交等穴位可以治疗小儿遗尿症,又可治疗尿潴留。动物实验证实,按揉半清醒状态下家兔的“膀胱俞”,可使平静状态的膀胱收缩,内压升高。

推拿可以调节免疫功能。如对实验性接种肿瘤的小白鼠选取中脘、关元、足三里穴进行手法治疗。发现推拿能抑制实验性小白鼠移植性肿瘤细胞的增殖,且治疗组推拿后其一般状况明显好于对照组;同时又对小白鼠的免疫功能进行了测定,发现治疗组的自然杀伤细胞值明显高于对照组,说明推拿能提高机体的免疫功能,从而发挥抑制肿瘤细胞的作用。又如对健康者背部足太阳膀胱经处施用平推法10分钟,可以使白细胞的吞噬能力有不同程度的提高,淋转率、补体效价也增高。对苯污染造成的白细胞减少症患者,选用足三里、“四花穴”等穴进行推拿治疗后,其白细胞总数增加,白细胞吞噬指数升高,患者的临床症状和体征亦得改善。此外,临床上应用推鼻旁、摩面、按揉风池、振四肢等防治感冒的,效果亦很好。

对糖尿病患者行按揉脾俞、膈俞、足三里、擦背部足太阳膀胱经并配合少林内功锻炼后,部分患者的胰岛功能增强,血糖有不同程度的降低,尿糖转阴,“三多一少”的临床症状有明显改善。在患者颈3—5棘突旁寻找敏感点,施用一指禅推法治疗甲状腺机能亢进患者,可以使其心率较手法治疗前有明显减慢,其它症状和体征都有相应改善。推拿还具有增高血清钙的作用,治疗因血钙过低所引起的痉挛。对佝偻病患者施用掐揉四缝穴、捏脊等推拿手法治疗后,其血清钙、磷均有上升,有利于患儿骨骼的发育和生长。

人体肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带等软组织受到撞击、扭转、牵拉或不慎跌仆闪挫,或劳累过度、持续活动、经久积劳等因素所引起的损伤,而无骨折、脱位、筋断及皮肉破损的,均为软组织损伤,推拿治疗对这一类软组织损伤的运动系统疾病具有以下独特的疗效。

肌组织可因运动过度而发生变性、坏死、结构紊乱等病理改变,推拿手法的直接或间接作用,可促进肌纤维的收缩和伸展活动,肌肉的活动又可促进血液、淋巴等体液的循环活动,从而改善了肌肉的营养状况增强了肌肉的张力、弹力和耐受力。但肌肉的主动运动,会消耗能量、消耗氧,产生乳酸等有害代谢物质;而使组织液变为酸性,可产生局部组织的酸中毒,出现酸胀疲劳。运用推拿手法可促使肌肉得到充分的氧及营养物质,并将组织液中的乳酸等有害代谢产物吸收或排出体外,从而消除肌肉的疲劳,提高肌肉的活力和耐受力。

根据“腰背委中求”的循经取穴原则,在足太阳膀胱经的委中、承山及臀部阿是穴等施以按法、揉法等手法,通过神经——体液因素,改变了体内生化过程和酶系统的活动,改善了神经根及神经纤维的微循环,从而使局部组织的营养代谢得以改善,获得明显缓解患者腰腿痛症状的效果。有动物实验表明,将腓肠肌萎缩型猴子分组观察,发现未经手法治疗的猴子腓肠肌在4~6周后有明显的结缔组织增生,形成纤维条索状组织,手法组则不出现或出现少量病变软组织,其恢复较好。

总之,推拿对这些软组织病的疗效,主要是在手法作用下,通过加快局部血液循环,促使滑液分泌增加,改善组织营养来实现的。

临床上对肌肉、肌腱、韧带部分断裂者采用适当的推拿手法理筋,将断裂的组织抚顺理直,有利于减轻疼痛并与断面生长吻合,因此,推拿手法对损伤组织的修复具有良好的作用。例如将家兔被切断的跟腱缝合后约2周,开始给予推拿手法治疗,发现其能明显促进跟腱的修复,且其胶原纤维排列的方向亦接近正常的肌腱,结构强度亦高。又如对犬作肌腱修补术后,给予持续性制动或保护性被动活动,通过光镜、透射电镜和扫描电镜观察对肌腱组织修复的影响,发现保护性被动活动产生的机械分离作用打断了肌腱修复区域与周围组织之间的粘连,阻止了鞘管组织的内生,刺激了腱细胞本身的再生,并且还能抑制和消除修复肌腱区域内炎症组织的产生,从而使肌腱修复的结构比制动组更接近于正常,鞘管的恢复也更好,肌腱的机械性能和功能恢复也较制动组好。尚有对肌腱损伤后完全制动与早期被动活动的组织学和生物力学进行研究,发现制动组肌腱损伤区域愈合时间延长,肌腱部发生了一定程度的粘连;早期保护性被动活动组的肌腱表面形态接近于正常,扫描电镜下仅可见少量粘连形成,没有发现瘢痕存在,胶原纤维虽还不成熟,但排列与肌腱纵轴平行,并且比制动组的胶原纤维粗大,损伤区域内的细胞数目和血管都明显少于制动组;同时尚对两组分别进行了肌腱滑动功能,断裂力量、强度,以及能量吸收进行了实验,发现被动活动组的以上各种指标均优于制动组。由此说明推拿手法可以帮助损伤组织的修复。

软组织损伤后,瘢痕组织增生,互相粘连,对神经血管束产生卡压,是导致疼痛与运动障碍的重要原因。运动关节类推拿手法可间接松解粘连,而按、揉、弹、拨等手法则可直接分离筋膜、滑囊之粘连,促使肌肉、韧带放松,起到松动关节的作用。如对关节活动障碍的肩关节周围炎患者,在肩髃、肩贞等穴位施以按、揉、拨等手法并配合适当的被动运动,经过一定阶段的治疗后,患者的肩关节活动度均有不同程度的改善,有些患者则完全恢复了正常。有人用肩关节造影观察到手法对肩关节粘连的作用时,发现手法治疗后,肩关节囊粘连松解。由此证明,推拿手法对分离、松解粘连具有一定的作用。

由急性损伤所导致的骨错缝、筋出槽是许多软组织损伤的病理状态,运用各种整复手法,使关节、肌腱各入其位,解除了对组织的牵拉、扭转、压迫刺激,使疼痛消失,故推拿对此有显著作用。例如,脊柱后关节急性错位,其棘突偏歪引起关节囊和邻近韧带损伤,功能障碍,推拿治疗可迅速纠正错位;推拿对脊柱后关节滑膜嵌顿,有立竿见影的效果。有人用X线摄片证实,对环枢关节错位的患者,施用颈椎旋转复位法或旋转拔伸复位法,可以恢复环枢关节的正常解剖结构。临床资料表明,推拿可治疗肱二头肌长头肌腱滑脱、颞颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、小儿桡骨头半脱位、脊椎后关节紊乱、骶髂关节错缝、耻骨联合分离症等病症。一些腰椎滑脱的患者经过推拿手法治疗后,其上下椎体的位置异常情况得到恢复。

推拿对改变突出物的位置具有一定的作用。大量的临床资料证明,大部分腰椎间盘突出症患者,在接受推拿手法治疗后,可改变突出物与神经根之间的空间关系,从而使疼痛得到消除或减轻。尸体研究证实,推拿手法可以改变突出物与神经根的相对位置,从而为临床治疗腰椎间盘突出症提供了实验证据。对关节内软骨损伤以致关节交锁不能活动者,通过适当的推拿手法,使嵌顿的软骨板回纳,解除关节交锁。

推拿手法具有很好的放松肌肉的作用。肌肉痉挛是一种自然的保护机制,但持久的肌肉痉挛可挤压穿行于其间的神经血管,形成新的疼痛源。推拿手法直接放松肌肉,解除肌肉痉挛的机理有三个方面:一是加强局部循环,使局部组织温度升高,致痛物质含量下降;二是在适当的手法刺激作用下,局部组织的痛阈提高;三是将紧张或痉挛的肌肉通过手法使其牵张拉长,从而直接解除其紧张或痉挛,也可通过减轻或消除疼痛源而间接解除肌痉挛。由于消除了肌痉挛这一中间病理环节,使疼痛得以减轻,使软组织损伤得以痊愈。例如,急性腰扭伤患者,推拿前在舒适姿势下均有不同程度的紧张性肌电活动,但推拿后绝大部分患者的紧张性肌电活动和疼痛随之消失或减轻;有人报道,对痉挛的肌肉用拉伸手法持续操作2分钟以上,可刺激肌腱中的高尔基体,诱发反射,从而使疼痛减轻或消失,因此临床上治疗腓肠肌痉挛,医生常充分背伸踝关节,并在小腿后侧处用推拿手法,可迅速解除痉挛。这说明推拿确有解除肌肉痉挛的作用。

软组织损伤后,血浆及血小板分解产物形成许多炎症介质,这些炎症介质有强烈的致炎、致痛作用。在推拿手法作用下,肌肉横断面的毛细血管数比手法前增加 40余倍,微循环中血液流速、流态改善,体内活性物质的转运和降解加速,炎性产物得以排泄。如对急性腰扭伤患者观察表明,推拿对肾上腺皮质功能有刺激作用,使白细胞上升,嗜酸性粒细胞减少,并释放较多的17一羟,这些物质对消除局部无菌性炎症有重要意义。

推拿能促进静脉、淋巴回流,加快物质运转,也促进了炎症介质的分解、稀释,使局部损伤性炎症消退。有人通过对腰椎间盘突出症患者推拿前后血浆中5–羟色胺(5-HT)和5–羟色胺的前体色氨酸(TrP)及其代谢产物5–羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量的测定,发现首次推拿后,患者血浆中的5-HT、5-HIAA和TrP的含量呈现非常显著的下降,证明了推拿可促进致痛物质的分解、稀释。另外,动物实验也证明单肢软组织损伤的家兔,其血浆中组织胺含量明显高于损伤前,经推拿“委中穴”1小时,其含量明显低于治疗前,而对照组的组织胺含量此时仍在继续上升(P<0.05)。

推拿手法具有良好的活血化瘀作用,可加快静脉、淋巴的回流,由于局部肿胀减轻,降低了组织间的压力,消除了神经末梢的刺激而使疼痛消失,有利于水肿、血肿的吸收。实验研究表明,在狗的粗大淋巴管内插人套管,可发现推拿后其淋巴流动比推拿前增快7倍;在颈项部施以按、揉、推等推拿手法,对患者的皮肤微循环进行检测,发现皮肤微循环有明显改善(P<0.01)。

临床上有许多疾病,尤其是软组织损伤,有一个比较突出的症状,即疼痛。推拿手法对于许多疼痛病症,具有良好的镇痛作用,如腰椎间盘突出症、急性腰扭伤、肩周炎、网球肘、颈椎病、骶髂关节错位、梨状肌损伤综合征、胃脘痛、痛经、胆囊炎及四肢关节伤筋等病症,运用推拿治疗皆能取得良好的镇痛效果。推拿镇痛作用的原理,有以下四个方面:

一是镇静止痛。某些疼痛症状,是由于感觉神经受到恶性刺激,这种恶性刺激的信号传入大脑皮层,表现为异常兴奋状态,而产生兴奋灶。在某些部位或穴位上,使用推拿手法,使之产生一种良性刺激信号,传入大脑皮层的相应部位,产生新的良性兴奋灶,当新的兴奋灶足以抑制原有的兴奋灶时,便起到镇静止痛的作用。

二是解痉止痛。某些疼痛症状,是由于肌肉遭受到恶性刺激产生痉挛而造成的。使用某些手法,可减轻或消除某些恶性刺激,促使肌肉放松,使痉挛得以缓解从而起到解痉止痛的作用。

三是消肿止痛。某些疾病或损伤,造成一定部位的出血或组织液的渗出,而出现肿胀。由于肿胀的压迫刺激,而出现疼痛症状。某些手法,在加强循环的基础上,促使其血肿、水肿的吸收和消散,从而发挥消肿止痛的作用。

四是活血止痛。某些部位的气滞血瘀,也可引起该部位的疼痛。运用某些手法可促使毛细血管扩张,加速血液循环,改善局部营养供给,加速有害物质的吸收、排泄等,通过活血化瘀,而起到活血止痛的作用。

在临床实践中,往往是几种止痛机制相互为用,相互协同而发挥其作用的,因此很难截然分开。推拿的镇痛作用,以往的解释,虽有镇静止痛,解痉止痛,消肿止痛,活血止痛及散风止痛,理气止痛,消炎止痛等,但真正的镇痛作用机理,并非能用“不通则痛,通则不痛”的简单道理所能解释得了的。运用现代生化检查实验方法,研究推拿手法对人体内某些物质的实质性改变,以探求手法镇痛的作用机理,是证实手法镇痛作用机理的重要手段之一。综合国内外的研究情况,主要从推拿促使体内止痛物质内啡肽增加、体内致痛物质的含量减少(调节5-羟色胺的代谢、促使乙酰胆碱分解和失活、促使外周血浆中的儿茶酚胺下降而尿中的儿茶酚胺升高)、恢复细胞膜巯基及钾离子通道结构的稳定性及推拿对神经系统产生的抑制调节作用等方面对推拿镇痛作用进行研究,其结果提示推拿手法能引起、激发神经、体液调节机能等一系列的改变,影响到体内与疼痛相关的神经介质、激素的分泌代谢和化学物质的衍化释放过程,从而起到镇痛作用。

推拿是中医学的重要组成部分。推拿的治疗原则,是在中医基础理论的整体观和辨证论治原则的指导下,对临床病症制订的具有普遍指导意义的治疗规则。与中医的治疗原则相同,但又具有自身特点。

治疗原则和具体的治疗方法不同,任何具体的治疗方法总是由治疗原则所规定,并从属于一定的治疗原则。如各种病症以邪正关系来讲,离不开邪正斗争、消长盛衰的变化。因此,扶正祛邪即为治疗原则,而在此原则指导下,采取的补肾、健脾、壮阳等法,就是扶正的具体方法;发汗、涌吐、通下等法,就属于祛邪的具体方法。

由于疾病的证候表现多种多样,病理变化极为复杂,且病情又有轻重缓急的差别。不同的时间、地点,不同的个体差异,体质、年龄状况等不同,其病理变化和病情转化不尽相同,故推拿手法亦随之千变万化。有成人推拿手法、小儿推拿手法,有单式手法、复式手法,有兴奋性手法、抑制性手法,有温热法、寒凉法,各具特色和特性。因此,在复杂多变的疾病现象中,必须抓住疾病的本质,并根据正邪虚实、阴阳盛衰、病变的轻重缓急、个体发病时间和地域的不同,因人、因时、因地制宜,并且选择正确的手法操作,辨证论治,才能获得满意的效果。

治未病的原则是推拿的治疗原则之一,早在《内经》中就有“不治已病治未病、不治已乱治未乱”的论述。《五十二病方》中载药巾按摩法,即先秦时期运用的养生保健和性保健法。华佗创五禽戏,并提出“人体欲得劳动,但不当使极耳,动摇则谷气得消,血脉流通,病不得生。譬犹户枢,终不朽也”的观点。张仲景在《金匮要略》中将膏摩、导引、吐纳、针灸一并列入养生保健方法。葛洪《抱朴子》提出固齿聪耳法。陶弘景《养性延命录》有熨眼、搔目……等养生保健按摩法。巢元方力主摩腹疗病养生。孙思邈注重日常保健,“每日必须调气补泻,按摩导引为佳,勿以康健,便为常然;常须安不忘危,预防诸病也”。《千金要方》指出“小儿虽无病,早起常以膏摩囟上及手足心,甚辟寒风”。将膏摩列为小儿保健方法。

《诸病源候论》中所载自我推拿内容,多是关于养生保健的,说明按摩疗法重视预防,注意发挥病人与疾病作斗争的主观能动性。《金匮要略》“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾;四季脾旺不受邪,即勿补之。”提出医生治病首先要考虑脏腑传变的疾病变化规律,从而达到“治未病”的目的。临床上多运用五官保健、五脏保健和肢体保健等,以及自我保健推拿以预防疾病。

“治病必求其本”是中医推拿辨证施治的基本原则之一。求本,是指治病要了解并正确辨别疾病的本质、主要矛盾,针对其最根本的病因病理进行治疗。任何疾病的发生发展,总是通过若干症状显现出来的,但这些症状只是疾病的现象,并不都是反映疾病的本质,有的甚至是假象,只有在充分了解疾病的各个方面,包括症状表现在内的全部情况的前提下,通过综合分析,才能透过现象看到本质,找出病之所在,确定相应的治疗方法。如腰腿痛可由椎骨错缝、腰腿风湿及腰椎间盘突出等原因引起,治疗时就不能简单地采取对症止痛的方法,而应通过病史、症状、体征,综合检查结果,全面分析,找出最基本的病理变化,分别采用不同手法进行治疗。如运用扳法纠正错缝,用疏经通络擦、摩等手法祛除风湿,及对腰椎间盘突出症的相宜牵扳手法进行治疗,方能取得满意的疗效。这就是“治病必求其本”的意义所在。

在临床运用治病求本这一原则的同时,必须正确处理“正治与反治”、“治标与治本”之间的关系。

.正治与反治所谓“正治”,就是通过对证侯的分析,辨明寒热虚实后,采用“寒者热之”、“热者寒之”,“虚则补之”、“实则泻之”等不同的治疗方法。正治法是推拿临床中最常用的治法之一。如寒邪所致胃痛,临床常采用擦法、摩法以达温阳散寒的作用;而胃火炽盛所致的胃痛,即采用挤压类、摆动类手法以达泻热通腑的作用。

所谓“反治”,是顺从证候而治的方法,也称“从治法”。这一治法常应用于复杂的、严重的疾病。临床中有些疾病往往表现出来的证候与病变的性质不相符合,出现假象,如伤食所致的腹泻,治疗时不能用止泻的方法,而必须用消导通下的方法去除积滞才能止泻,此便是“通因通用”的反治法。又如气虚所致的便秘,虽然症状表现的是“实证”,但在治疗中却不能单用攻下法,必须采用补气泻下的方法治疗,才能使症状彻底消除。因此,临床辨证非常重要,不但要观察疾病的外在表现,而且要认清疾病的本质,在治病求本原则指导下,有针对性地治疗。

.治标与治本在复杂多变的病证中,常有标本主次的不同,因而在治疗上就应有先后缓急之分。一般情况下,治本是根本原则。但在某些特殊情况下,如旅游中或不具备完善的医疗设施时,标症甚急,不及时解决可危及患者生命,或可引起其他严重并发症等,就应该贯彻“急则治标”的原则,先治其标,后治其本,或为其它疗法争取时间,这是推拿治疗急症中的基本原则。如急性胆绞痛发作,在没有确定是急性胆囊炎,或是胆石症时,首先应以止痛为主,采用抑制性手法,以短时、重刺激点按右侧背部痛点及胆囊穴,或用胸椎定位扳法以止痛,为其它治疗争取时间。又如小儿惊风,是中医儿科四大证之一,属来势迅猛的一种危重急症,应治以开窍醒神、镇静止惊的方法,发作时,急则治标,当掐人中、掐老龙、掐十宣、掐威灵等,待缓解后,再审证求因,辨证施治。

综上所述,治标只是在应急情况下,或是为治本创造必要条件的权宜之计,而治本才是治病的根本之图。所以说标本缓急,从属于治病求本这一根本原则,并与之相辅相成。

病有标本缓急,治有先后顺序。若标本并重,则应标本兼顾,标本同治。如骶髂关节错缝,疼痛剧烈,腰肌有明显的保护性痉挛,治疗应在放松肌肉、缓解痉挛的前提下,实施整复手法,可使错缝顺利回复,而达到治愈的目的,这便是标本兼顾之法。

临床上疾病的症状是复杂多变的,标本的关系也不是绝对的,而是在一定条件下相互转化的,因此临证时还要注意掌握标本转化的规律,不为假象所迷惑,始终抓住疾病的主要矛盾,做到治病求本。

疾病的过程,在一定意义上可以说是正气与邪气矛盾双方相互斗争的过程。邪胜于正则病进,正胜于邪则病退。因此治疗疾病就是要扶助正气,祛除邪气,改变邪正双方的力量对比,使之向有利于健康的方向转化,所以扶正祛邪也是推拿治疗的基本原则。

“邪气盛则实,精气夺则虚”,邪正盛衰决定病变的虚实。“虚则补之”、“实则泻之”。补虚泻实是扶正祛邪这一原则的具体应用。扶正即用补法,具有温热等性质的手法为补,如摩丹田、擦命门、推三关、揉外劳宫等,用于虚证;祛邪即用泻祛,具有寒凉等性质的手法为泻,如退六腑、清天河水、水底捞月等,用于实证。一般讲,具有兴奋生理功能、作用时间长、手法轻柔的轻刺激,具有补的作用;具有抑制生理功能、作用时间短的重刺激,具有泻的作用。扶正与祛邪,虽然是相反的两种治疗方法,但也是相互为用,相辅相成的。扶正,使正气加强,有助于抗御和祛除病邪;祛邪则祛除了病邪的侵犯、干扰和对正气的损伤,而有利于保存正气和正气的恢复。如小儿疳积,多由小儿脏腑娇嫩,脾常不足,不识饥饱,内伤乳食或喂养不当,使乳食积滞,损伤脾胃,而致的脾胃运化失司,积聚留滞于中,久积成疳,从而影响小儿的生长发育。正气不足,积聚难化,积聚不化,正气难复。此时即应以扶正祛邪之法,以健脾和胃,消积导滞。扶正健脾以促运,祛邪消积以恢复脾之功能,气血得以化生,则疳积必除。

临床当中,要认真细致地观察、分析正邪双方相互消长盛衰的情况,根据正邪在矛盾斗争中所占的地位,决定扶正与祛邪的主次先后,或以扶正为主,或以祛邪为主,或是扶正与祛邪并重,或是先扶正后祛邪,或是先祛邪后扶正。并要注意扶正祛邪同时并用时,应采取扶正而不留邪,祛邪而不伤正的原则。

四)调整阴阳《景岳全书》曰:“医道虽繁,可一言以蔽之,曰阴阳而已”。察其阴阳,审其虚实,推而纳之、动而伸之、随而济之、迎而夺之,泻其邪气,养其精气。疾病的发生发展,从根本上说是阴阳的相对平衡遭到破坏,即阴阳的偏盛偏衰代替了正常的阴阳消长,所以调整阴阳,是推拿治疗的基本原则之一。

阴阳偏盛,即阴或阳邪的过盛有余。阳盛则阴病,阴盛则阳病。治疗时应采用“损其有余”的方法。阴阳偏衰,即正气中阴或阳的虚损不足,或为阴虚,或为阳虚。阴虚不能制阳,常表现为阴虚阳亢的虚热证;阳虚则不能制阴,多表现为阳虚阴盛的虚寒证。阴虚而致阳亢者,应滋阴以制阳;阳虚而致阴寒者,应温阳以制阴;若阴阳两虚,则应阴阳双补。如高血压,属阴虚阳亢者,除常规手法外,可采用补肾经的方法,即自太溪始沿小腿内侧面推至阴谷穴,或按揉涌泉穴等。又如阳虚致五更泻,应以温阳止泻的方法,即摩揉下丹田,或擦肾俞、命门,或推上七节骨等。

由于阴阳是相互依存的,故在治疗阴阳偏衰的病证时,还应注意“阴中求阳,阳中求阴”,也就是在补阴时,应佐以温阳;温阳时,配以滋阴;从而使“阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭”。

阴阳是辩证的总纲,疾病的各种病机变化也均可用阴阳失调加以概括。表里出入、上下升降、寒热进退、邪正虚实,以及有营卫不调、气血不和等,无不属于阴阳失调的具体表现。因此,从广义上讲,解表攻里、越上引下、升清降浊、寒热温清、虚实补泻,以及调和营卫、调理气血等治疗方法,也皆于调整阴阳的范畴。

五)因时、因地、因人制宜因时、因地、因人制宜是指治疗疾病要根据季节、地区及人的体质、年龄等不同而制定相应的治疗方法。全面考虑,综合分析,区别对待,酌情施术。

如秋冬季节,肌肤腠理致密,治疗时手法力度应稍强,推拿介质多用葱姜水、麻油;而春夏季节,肌肤腠理疏松,手法力度要稍轻,夏季可用滑石粉以防汗,介质可用薄荷水等。又如地域不同,北方寒冷,南方潮湿,居住环境等不同,对疾病的影响也不同,治疗时也要区别对待。另外治疗环境也要注意,手法中及手法后患者不可受风,环境要安静而不可嘈杂等。因人制宜最为重要,根据病人的年龄、性别、体质、胖瘦和部位等不同,选择不同的治疗方法。以年龄论,小儿推拿时多用介质。体质强者手法可稍重,体质弱者手法可稍轻;肌肉丰厚部可稍重,头面胸部的肌肉薄弱部手法可稍轻;病变部位浅者手法稍轻,病变部位较深者手法可稍重。另外,对患者的职业、工作环境、条件,是否来自疫区,有无传染病,有无皮肤破损等,在诊治时也要注意。同时术者和受术者的要正确选择。

推拿是医者在医学理论指导下,以手或身体的其它部位,在患者的某些体表部位施行特定的按压动作,以调整人体生理、病理状况而达到防病治病,保健养生,强身健体目的的治疗方法,属中医外治法的范畴。

推拿手法的治疗作用,决定于两个要素,一是手法作用的性质和量;二是被刺激部位或穴位的特异性。手法的性质,指不同的手法性质不同,有温热性质的手法,有寒凉性质的手法。如小儿手法的推三关,性属热;退六腑,性属寒等。手法的作用量,则包括作用力的大小、作用部位的深浅、作用时间的长短、手法频率的快慢等。作用部位和穴位的特异性,则是要根据疾病的性质状况,选择相应的部位和穴位。如诊疗网球肘,要取肱骨外上髁的局部和前臂伸肌群;而穴位的选择则要依据辨证选穴,如运用五输穴,虚则补其母,实则泻其子的选穴原则等。在同一部位或穴位用不同性质和量的手法,作用不同;用同一性质和量的手法在不同部位和穴位操作,作用也不同;二者必须有机地结合运用,才能收到较好的治疗效果。

根据手法的性质和作用量,结合治疗部位和穴位,推拿治疗有温、通、补、泻、汗、和、散、清等八法。

温,即温热。温法是用于虚寒证的一种方法。多使用摆动、摩擦、挤压类手法。治疗时手法多缓慢、柔和,作用时间较长,患者有较深沉的温热等刺激感。有温经散寒,补益阳气的作用,适用于阴寒虚冷的病证。推拿手法中,产热最强的应属擦法,尤以小鱼际擦法最甚。临床可用摩揉丹田,擦肾俞、命门等温补肾阳;可按摩中脘、关元,拿肚角等温中散寒止痛。分推肩胛骨,揉肺俞,摩中脘,揉足三里等温肺化饮;摩关元,擦八髎,揉龟尾等温阳止泻。揉外劳宫,温经散寒、升阳举陷效果最佳,用以治疗泻痢、脱肛、遗尿;推三关,性温热,治一切虚寒证等。《幼科铁镜》“寒热温平,药之四性;推拿掐揉,性与药同,用推即是用药。推上三关,代却麻黄、肉桂;退下六腑,替代滑石、羚羊……”。

通,即流通。通法有祛除病邪壅滞的作用。《素问·血气形志篇》“形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药”。指出按摩可治疗经络不通所引起的病证。《医宗金鉴》“按其经络,以通郁闭之气……”。《厘正按摩要术》“按能通血脉”,“按也最能通气”。故经络不通,按之可解,即通经络、行气血。临床中,在四肢上多用推、拿、搓、揉等手法,以通其穴道;点按背俞穴可调畅脏腑之气血;擦摩胁肋以疏肝气;掐拿肩井,以通气行血;手法中以击法最有疏通的效果,可以通调一身阳气,多施用于大椎、八髎、命门、腰阳关等处,故经络不通,气血不畅皆可用击法。

补,即滋补,补气血津液之不足、脏腑机能之衰弱。“虚则补之”或“扶正祛邪”,是推拿临床的指导思想。《素问·离合真邪篇》“不足者,补之奈何?……推而按之”。因气不足而患病者可用按摩方法补气,使精神得复。

按经络循行,有“顺经为补、逆经为泻”,“推而纳之、动而伸之、随而济之、迎而夺之”;按手法刺激强度,有“轻揉为补、重揉为泻”;按手法频率,有“急摩为泻、缓摩为补”;按手法旋转方向有“顺转为补、逆转为泻”;按手法操作时间,有“长时为补、短时为泻”;按手法运动方向,有“推上为补、推下为泻”;按手法性质,有“旋推为补、直推为泻”;按血液循环方向,有“向心为补、离心为泻”之说。虚证皆可用补法。临床中补五脏,以督脉、膀胱经背俞穴、腹部特定穴为主;手法以摆动、摩擦类手法为主;多轻柔、长时、弱刺激。气血双补,以健脾益气生血为主,增强脾胃功能,疏理肝气、促进气血生化之源,多采用摩揉中脘、关元、脾俞、胃俞、肾俞,按揉膻中、膈俞等;补脾胃以健脾和胃,加强胃腑功能为主,多采用摩腹,揉脐,按揉足三里等;补肝肾以滋阴壮阳为主,多采用擦命门、腰阳关,揉关元、气海等穴,补肾经,摩揉涌泉穴等。

泻,即泻下。泻法,可用于下焦实证。由于结滞实热,引起下腹胀满或胀痛、食积火盛、二便不通等皆可用本法治疗。推拿之泻,不同于药物峻猛,故体质虚弱,津液不足,气虚无力致大便秘结者,均有较好效果。临床上一般用摆动、摩擦、挤压类手法,力量稍重,治疗方法与补法相反。对胃肠燥热者,多采用推揉中脘、天枢、大横,重揉、时短、逆时针摩腹,推下七节骨,力点向下揉按长强等;对食积便秘者,多采用揉板门,清大肠,揉天枢,运外八卦,摩腹,揉脐等法。如心胃火盛见烦渴、口舌生疮、小便黄、大便干结等,可施揉内劳宫,退六腑,揉总筋,打马过天河,清小肠等法;如肺火盛,见鼻衄、喘咳等,可清肺经,旋揉列缺、大椎,刮推肺俞等穴。

汗法多用于风寒外感和风热外感两类病证。临床以肩井、风池为主穴。外感风寒可用拿法,先轻后重,使汗逐渐透出,达到祛风散寒解表的目的。外感风热用轻拿法,使腠理疏松,微汗解表,施术时,患者感觉汗毛竖起,周身舒适,肌表微汗潮润,贼邪自散,病体则霍然而愈。汗法以挤压类和摆动类手法为主,多配合一指禅推风池、风府以疏风;按拿合谷、外关以祛风解表;推按揉大椎、风门、肺俞以散热通经、祛风宣肺。小儿外感则要配合开天门、推坎宫、掐二扇门及黄蜂入洞法。《幼科推拿秘书》“黄蜂入洞,此寒重取汗之奇法也”。

和法即和解、调和之法。凡病在半表半里,且不宜汗,不宜吐,不宜下者,均要运用和解之法。

调和之法,以和阴阳为重。同时,和脏腑、和经络、和气血、和营卫、和脾胃、和肝胃、和脉气、和经血、和筋脉均为常用之法。和法多用摆动、振动、摩擦类手法,操作时平稳柔和、频率较缓,并注意经络的特性,以达到阴阳平衡的目的。推揉膀胱经背俞穴,可和脏腑阴阳;揉板门,可和脾胃,消食化滞,运达上下之气;揉中脘、章门、期门,搓胁肋可和肝胃;揉按关元、中极,搓擦八髎等可和经血;拿揉肩井,运外八卦,可和一身气血。分腕阴阳,可和阴阳、气血,行滞消食,治寒热往来,烦躁不安;分腹阴阳,可健脾和胃,理气消食,治呕吐,腹胀,厌食;推四横纹,和上下之气血,治身体瘦弱不欲饮食;小儿捏脊,有调阴阳、理气血、和脏腑、通经络、培元气的功效。

散法,即消散、疏散的方法。推拿的散法很有独到之处,其主要作用是“摩而散之,消而化之”,使结聚疏通,临床中对于气滞、血瘀、积聚均可运用散法。推拿所用的散法,一般以摆动类及摩擦类手法为主,手法要求轻快柔和。如饮食过度,脾失健运所致的胸腹胀满,痞闷,可用摩擦类手法散之。《素问·举痛论》:“寒气客于肠胃之间,膜原之下……小络急引故痛,按之则血气散,故按之痛止”。气郁胀满则施以轻柔的一指禅推、摩法散之;肝气郁滞所致的胁肋疼痛,常以搓抹双胁的方法散之;有形的凝滞积聚,可用一指禅推、摩、揉、搓等手法散之,频率由缓慢而转快,可达消结散瘀的作用。诸如脏腑之结聚、气血之瘀滞、痰食之积滞,运用散法可达气血之疏通、结聚之消散的目的。

清法,即清除热邪的方法,具有清热凉血、清热祛暑、生津除烦等作用。推拿用清法,无苦寒伤脾胃之虞。推拿介质多用寒凉之水、滑石粉等。清法以摩擦类、挤压类手法为主,操作时多快速、重施、具有爆发力,但要刚中有柔。施术部位多见皮肤红、紫等郁热外散之象。

临床中热性病的症状极其复杂,必须辨其卫气营血、表里虚实,是表热还是里热,是实热还是虚热,是气分热还是血分热,要根据不同情况采取相应的治疗方法。如病在表者,当治以清热解表,多用开天门、推坎宫手法;表实热者,逆经轻推背部膀胱经,揉大椎等;表虚热者,顺经轻推背部膀胱经,顺揉太阳穴等;病在里且属气分大热者,当清其气分之邪热,逆经轻推脊柱,掐揉合谷、外关等;阴亏虚热者,轻擦腰部,推涌泉,摩下丹田,清天河水等;血分实热者,逆经重推脊柱,退六腑等。

推拿疗法可广泛应用于骨伤、内、外、妇、儿、五官、急诊等临床各科疾病,然而正确的诊断是运用推拿手法进行治疗的前提。在进行临床诊察时须遵循中医诊疗整体概念,结合现代医学基本知识,运用望、闻、问、切、动诊方法,结合病史、影像检查(X线、CT、MRI)、实验室辅助检查等所获得的各项资料,加以综合分析,才能全面了解患者的全身情况和局部症状、体征,得出正确的诊断,为推拿治疗打下基础。本章主要介绍推拿临床诊断所常用的望诊、触诊和一些特殊检查法。

望诊]头面部望诊主要观察神色和头面部的形态变化。头为诸阳之会,精明之府,中藏脑髓,与脏腑气血关系密切。因此通过头面部望诊可了解机体内部的变化。

l .望神色:神是人体生命活动的总称,亦是对人体精神意识、思维活动以及气血、脏腑功能外在表现的高度概括。《素问·移精变气论》指出:“得神者昌,失神者亡”。说明察神可判断正气的盛衰在疾病过程中的转化情况。面部的色泽,是脏腑气血的外荣。色与泽两方面的异常变化,是人体不同病理反映的表现。不同的色反映着不同的病症,而泽则反映着机体精气盛衰,所以察颜面肤色的润泽与否,对辨别疾病的性质和推断病情的轻重、病情进退有较重要的意义。

一般而言,神志清楚,反应灵敏,双目灵活,明亮有神,鉴识精明,气色鲜明,面色清润者,说明正气未伤,病变轻浅,脏腑功能未衰,即使病情较重,预后也多良好;反之精神萎靡,反应迟钝,目光晦暗,瞳仁呆滞,面色晦暗枯槁者,为正气已伤,说明病变深重,预后欠佳。若出现神志昏迷、神昏谵语、面色苍白、目暗睛迷、瞳孔散大或缩小、四肢厥冷、汗出如油、形羸色败者,则为危候,提示预后不佳。如久病、重病、精气极度衰弱的患者,突然出现精神转“佳”等虚假现象,称为“假神”、,通常比喻为“回光返照”,应予以特别注意。

临床上如见面色咣白、虚浮,多属阳气虚,可见于大失血后及哮喘等症。面色淡白无华,形容消瘦,多属血虚。急性病中突然面色苍白,多属阳气暴脱,可见于各种原因引起的休克。面、目、身俱黄,称为黄疸。色鲜明者为阳黄,多属湿热;色晦暗者为阴黄,多属寒湿。面赤多见于热证。面色青灰、口唇青紫,多为气滞血瘀。小儿蛔虫病,面上可出现灰白色圆形的“虫斑”。小儿惊风或癫痫发作时,面色多为青而晦暗。风寒头痛和受寒腹痛,疼痛剧烈时,面色苍白而带青。午后两颧潮红,多属阴虚阳亢的虚热证。目眶周围见黑色,多见于肾虚水泛的水饮病,或寒湿下注的带下症。

如为创伤患者,通过观察患者面部表情,可初步推知伤情之轻重:轻伤神志清楚,言语如常;重伤则面色苍白,表情淡漠或神智昏迷。

2.望形态:机体外形的强弱,与五脏功能的盛衰是统一的。一般来说,内盛则外强,内衰则外弱。额骨及颞骨双侧凸出,顶部扁平,呈方形(图2-1),多见于佝偻病患儿,头发稀疏不华。一侧不能闭眼,额纹、皱纹消失,做露齿动作时,口角斜向健侧,鼻唇沟消失,多为面神经麻痹;中枢性的面瘫,主要表现为颜面下半部瘫痪,口角歪向病侧(图2-2)。头部不自主地震颤,可见于震颤麻痹患者或老年人。下颌关节强直,如发生于单侧,则颏部偏斜于患侧,面部不对称,患侧丰满,健侧扁平;如病发生于双侧,自幼得病者,则整个下颌骨发育不良,颏部后缩,形成“鸟面”畸形(图2-3);成年得病者,则畸形不显著,但张口困难。

外伤患者应检查鼻骨有无歪斜或塌陷,鼻部血肿及瘀癍,呼吸道是否有堵塞现象(鼻骨骨折时,局部压痛明显,可触到下陷鼻骨)。两眼有无充血,眶周有无瘀癍及肿胀,视物是否清楚,瞳孔有无散大、缩小或变形,两侧是否对称,对光反射是否存在。若耳漏、鼻漏或咽喉血肿常提示有颅底骨骨折发生。下颌关节脱位的病人,口呈半开状(图2-4),咬合困难。

触诊]触诊属切诊的范畴,即检查者用手触摸病人体表的一定部位,分辨其寒、温、润、燥、肿、胀、疼痛,并观察病人对按压的反应。

1.婴儿囟门检查:两手掌分别放在左右颞部,拇指按在额部,用中指和食指检查囟门。正常前囟门可触及与脉搏一致的跳动,囟门与颅骨平齐,稍有紧张感。如前囟隆起,除在小儿哭叫时,多见于高热、颅内出血等颅内压增高的疾病。前囟门应在出生后12~18个月闭合,如迟闭,见于佝偻病等。如前囟凹陷,多见于吐泻后大伤津液的患儿。

2.张口度测定:张口时,上下颌牙齿之间的距离,相当于自己 2~4 指三指并拢时末节的宽度。如下颌关节强直,则宽度减小或牙关紧闭。

3.外伤患者检查:对头部外伤患者,如外观无明显改变要认真细致地触诊,重点要摸清颅骨有无塌陷,特别要注意有皮下血肿者深层是否有骨折存在,有无头皮开放创口,或头皮撕脱伤,有无头皮出血或皮下血肿,其颅骨有无凹陷畸形等。下颌关节脱位时,关节窝空虚,其前方可触到隆起的髁状突(图2-5)。

望诊]患者宜取坐位,对病情严重不能支撑头部的特殊患者,可卧位检查。由于颈椎疾病多数涉及上肢感觉和运动,所以检查时需要脱去上衣,露出颈部和两侧肩部及上肢,患者两肩放平,两臂下垂,双目前视。

l.颈部皮肤、软组织:皮肤有无瘢痕、窦道、寒性脓肿(寒性脓肿多为颈椎结核)。高位者应注意观察咽后壁有无脓肿,低位病变则脓肿多在颈部出现。颈部两侧软组织有无局限性肿胀或隆起。

2.颈椎的生理前凸是否正常,有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形,如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。颈部肌肉有无痉挛或短缩。

3.颈部有无畸形,颜面是否对称,斜颈患者头部向一侧倾斜,颜面多不对称,一侧胸锁乳突肌明显隆起(图2-6);头轻度前倾位,姿势牵强,多为落枕、颈椎病;颈椎关节紊乱或脱位的患者,下颌偏向一侧,头部不能转动,感觉沉重,需用手扶持头部,加以保护;强直性脊柱炎颈椎强直的患者,垂头驼背,头部旋转不灵,视侧方之物困难,必全身随之转动;颈椎结核椎体破坏较重的患者,头部不能自由转动。

触诊]1.触诊方法:进行颈部切诊时,嘱患者颈部前屈,检查者用左手扶住前额固定头部,自枕骨粗隆开始向下逐个棘突依次进行触摸,其中第二、六、七颈椎棘突较大,易触摸到。触摸棘突、棘突间隙及两侧肌肉。

2.主要检查内容:注意检查棘突是否偏歪,压痛是在棘突的中央区还是在两侧,并由轻而重地测定压痛点是位于浅层还是深部,一般浅层压痛多系棘间韧带、棘上韧带或皮下筋膜之疾患。若压痛点在颈椎的横突部位,则表示关节突关节可能有炎症或损伤,如关节突关节紊乱。若在下颈椎棘突旁以及肩胛骨内上角处有压痛,同时向一侧上肢有放射性疼痛,多为颈椎病。在棘间韧带或项肌有压痛,可能为扭伤或“落枕”(图2-7)。若在锁骨上方,颈外侧三角区有压痛,可能有颈肌筋膜炎。落枕、颈椎病患者,常可在颈项部触摸到肌肉强硬痉挛。对于颈椎后凸畸形的病例,触摸时不宜用力过重,如怀疑为颈椎结核时,应配合检查咽后壁,以观察有无咽后壁脓肿形成。颈椎棘突连线上若触摸到硬结或条索状物,可能为项韧带钙化。

动诊]颈部运动检查时,嘱患者坐位,头正直,固定双肩,使躯干不参与颈椎的运动,然后再做各方向活动(图2-8)。

1.屈伸运动:嘱患者头尽量前倾,正常时下颌可以触到胸部,大约为35°~45°;检查后伸时,嘱患者头尽量后仰,正常时大约为35°~45°。

2.旋转运动:嘱患者向一侧转动头部,正常时下颌几乎可以触及同侧肩部,大约60°~80°,然后再转向对侧,双侧对比。

检查时重点观察运动是否自如,有无运动障碍,要排除代偿动作。对颈椎骨折脱位者,不要做运动检查,防止造成脊髓损伤。

特殊检查]1.椎间孔挤压试验(图2-9):患者坐位,检查者双手交迭置于患者头顶,并控制颈椎在不同的角度下(如使头部后伸并向患侧倾斜)进行按压。如出现颈部疼痛或上肢放射痛,即为阳性反应。挤压试验的机理在于使椎间孔缩小,加重对颈神经根的刺激,故出现疼痛或放射痛。

2.叩顶试验:患者正坐,检查者用拳隔手掌叩击患者的头部,如引起上肢串痛和麻木感,提示颈神经根受压,多为颈椎病,颈椎间盘突出症。

3.分离试验:患者正坐位,检查者两手分别托往患者下颌和枕部,向上牵拉。如患者能感到颈部和上肢疼痛减轻,即为阳性。分离试验的机理是拉开并扩大狭窄的椎间孔,舒展小关节囊,减轻对神经根的挤压和刺激,使疼痛减轻。用于颈椎病、颈椎间盘突出症的检查。

4.臂丛神经牵拉试验(图2-10):患者坐位,头微屈,检查者立于患侧,一手置患侧头部,另一手握患腕做反向牵引,此时牵拉臂丛神经,若患肢出现串痛麻木,则为阳性,提示臂丛神经受压,临床多见于神经根型颈椎病。

5.超外展试验(图2-11):患者站立或坐位,将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头,若桡动脉脉搏减弱或消失,即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫,如有压迫,即为超外展综合征。

6.呼吸试验:患者端坐,两手置于膝部,先比较两侧桡动脉搏动力量,然后让患者尽力后伸颈部做深吸气,并将头转向患侧,同时下压肩部,再比较两侧脉搏或血压,往往患侧脉搏减弱或消失、疼痛加重。相反,抬高肩部,头面转向前方,则脉搏恢复,疼痛缓解。主要用于检查有无颈肋和前斜角肌综合征。

7.颈静脉压迫试验:病人平卧,检查者双手按压其双侧颈静脉,同时嘱患者屏住呼吸,使静脉回流减慢,产生一时性颅压升高,若下肢疼痛加重为阳性,提示脊神经根受压。

望诊]1.皮肤、软组织:胸部望诊须广泛显露胸廓,注意胸部皮肤有无红肿、包块及皮下青筋暴露。如乳腺炎患者,其红肿变硬,有明显压痛,且多伴有发热。

2.胸廓形态:应注意胸廓的形态。桶状胸多见于肺气肿及支气管哮喘患者,整个胸廓表现为高度扩大,尤其是前后径扩大,外形象桶状(图2-12-(1))。鸡胸见于佝偻病,表现为胸骨(尤其是下部)显著前突,胸廓的前后径扩大,横径缩小(图2-12-(2))。胸廓形态变化尚可由脊柱畸形引起,如脊柱结核等疾患造成的脊柱后凸,可使胸部变短,肋骨互相接近或重叠,胸廓牵向脊柱(图2-12-(3));如发育畸形、脊柱的某些疾患或脊柱旁一侧肌肉麻痹,使脊柱侧凸,脊柱突起的一侧胸廓膨隆,肋间隙加宽,而另一侧胸廓变平,肋骨互相接近或重叠,两肩不等高。在肋软骨部,如有局限性高凸,皮色不变,质硬无移动,多是肋软骨炎;如发生在胸壁浅层,质软有波动,则为胸壁结核或局限性脓肿。

3.外伤患者检查:应注意观察胸式呼吸是否存在,胸部创伤的患者为减轻疼痛,多采用腹式呼吸。此外,多发性双侧肋骨骨折患者,胸部可明显塌陷,形成梿枷胸而出现反常呼吸。

触诊]1.压痛点:一般而言,内脏病变按照该脏器的解剖位置,在相应的体表上有疼痛反应及压痛。检查时可令患者指出疼痛的大致部位,以便有的放矢。

2.外伤患者检查:胸壁有皮下气肿时,用手按压可有握雪感或捻发音,多因胸部外伤后,致肺或气管破裂,气体逸至皮下所致。检查肋骨骨折时,检查者用食指和中指分别置于肋骨两侧,顺着肋骨的走行方向,从后向前下方滑移并仔细触摸,骨折如有移位,能触及骨折断端和压痛,骨折移位不明显时,则可能仅有压痛。

特殊检查]胸廓挤压试验(图2-13):用于诊断肋骨骨折和胸肋关节脱位。检查分两步:先进行前后挤压,检查者一手扶住后背部,另一手从前面推压胸骨部,使之产生前后挤压力,如有肋骨骨折时,则骨折处有明显疼痛感或出现骨擦音;再行侧方挤压,用两手分别放置胸廓两侧,向中间用力挤压,如有骨折或胸肋关节脱位,则在损伤处出现疼痛反应。

望诊]1.腹部疾病:站立时如见上腹部凹陷,而脐部及下腹部隆起,多为胃下垂患者。正常腹部不能看到蠕动波,仅极度消瘦者因腹壁较薄而可能看到。幽门梗阻或肠梗阻时,则出现明显的胃或肠蠕动波,且常伴有胃型或肠型。腹部青筋暴露(静脉曲张),伴有腹水、脾肿大者,多为肝病所致的门脉高压症;小儿骨瘦如柴,腹大如鼓,并见青筋暴露,多为疳积。

2.外伤患者检查:对有外伤史的患者,应重点观察腹部有无膨隆,有无局限性包块,腹式呼吸是否存在,局部有无瘀血。此外还要区分损伤在上腹部还是下腹部,骨盆骨折时常出现下腹部血肿和瘀斑。

触诊]1.压痛点:阑尾炎压痛点,即麦克伯尼(McBurney)氏点在右髂前上棘与脐连线交界处,(阑尾炎发作时,阑尾穴(足三里直下2寸)常有压痛或酸胀感,以右侧较明显)。胆囊炎压痛点(胆囊点),在右季肋缘与腹直肌右缘的交角处。检查时用四指或拇指压住胆囊点,嘱患者深吸气,当胆囊下移时,碰到手指感到剧痛而突然屏气,即为胆囊压痛试验阳性。胆道蛔虫患者压痛点,在剑突下二指再向右旁开二指处有明显压,此为胆总管压痛点。胃溃疡压痛区在上腹部正中或偏左,范围较广;十二指肠溃疡压痛区在上腹部偏右,常有明显的局限压痛点。胃肠穿孔等急性腹膜炎患者,腹肌紧张。全腹压痛及反跳痛,为腹膜刺激征。触诊时,腹肌紧张程度往往呈“木板样”,称为板状腹。

2.外伤患者检查:腹部触诊检查重点应注意脏器损伤,无论是肝脾损伤或是空腔脏器损伤,均有明显的腹肌紧张。先触摸肝区、脾区有无压痛;肝浊音界是否消失,有无移动性浊音;肠鸣音是否存在,以及有无亢进或减弱。其它部位触痛应注意有无膀胱损伤、尿道损伤、肾实质损伤等。结合全身情况尽早判断有无活动性出血。如触及腹腔肿物,除创伤血肿外,临床与骨伤科有关的最常见者为腰椎结核寒性脓肿和椎体肿瘤。触诊时还要摸清肿物大小、边界软硬程度、表面光滑度、有无波动、移动度,触痛反应敏感程度等均应仔细区别,以便判断损伤性质。

特殊检查]腹壁反射:患者仰卧,下肢屈曲,放松腹肌,检查者用钝尖物由外向内,轻而迅速地划其两侧季肋部、脐平面和髂部腹壁皮肤。正常时可见到腹肌收缩。上腹壁反射中心在胸髓7~8;中腹壁反射中心在胸髓9~10;下腹壁反射中心在胸髓11~12。一侧腹壁反射消失见于锥体束损害,某一水平的腹壁反射消失提示相应的周围神经和脊髓损害。

望诊]1.骨性标志及生理弯曲(图2–14):先让患者上身,下部显露出两侧髂嵴。患者直立,背向检查者,头胸部挺直,目向前视,两手下垂,双足并拢。要全面观察患者体形、生理力线和生理曲线。检查者首先从后面观察腰背部骨性标志:正常时两肩平行对称,两肩胛骨内角与第三胸椎棘突同一水平。两肩胛骨下角与第七胸椎棘突同一水平。所有胸腰椎棘突都在背部正中线上,即自枕骨结节至第一骶椎棘突连线上。两髂嵴连线与第四腰椎棘突同一水平。然后从侧面观察腰背部生理弯曲,胸椎正常生理向后弯曲度和腰椎向前弯曲度是否存在,一般青年人胸椎生理后曲较小,而腰椎生理前曲较大。老年人则胸椎后曲度较大,而腰椎生理前曲较小。检查时必须认真观察,注意发现异常改变。

(1)后突畸形:胸椎后凸畸形分弧形后凸(即圆背畸形)和角状后凸(即驼背畸形)。由于个体差异很大,应具体分析是否是病态。弧形后凸畸形的发生,都是由于多个椎体病变所形成的,如青年性椎软骨病、类风湿性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。角状后凸畸形多是由于单个椎体或2~3个椎体病变所形成(图2–15),如椎体压缩性骨折、脱位、椎体结核和肿瘤骨质破坏等。

临床还常见腰椎生理前凸增大,表现为臀部明显向后凸起,躯干向后仰,这多数是由于骨盆前倾的缘故,如水平骶椎、下腰椎滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位(图2–16)等。在这种姿势下,畸形就会显得明显。

(2)侧弯畸形(图2-17):从后面观察,脊柱在额状面上应为一条直线,若有左右侧弯,称为侧弯畸形。检查时注意原发性侧弯是发生在胸部或是腰部,侧弯凸向何侧,该侧之胸椎有无畸形,是否向后隆突。若侧弯畸形不明显时,可让患者向前弯腰,两上肢交叉置于胸前,双手放于对侧肩上,这种姿势可充分显露侧弯畸形。很多原因都可以引起脊椎侧弯,如姿势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘突出症、小儿麻痹后遗症及慢性胸腔或胸廓病变等,故侧弯畸形是某一种疾病的体征或后遗症,而并非某一种疾病。下腰椎如果出现侧弯,要鉴别是原发性侧弯还是代偿性侧弯。胸椎出现侧弯畸形时,下腰椎可发生代偿性侧弯。而原发性下腰椎侧弯则多见于腰椎间盘突出症。

根据脊柱的解剖结构是否发生改变,脊柱侧弯分为功能性和结构性两类:功能性脊柱侧弯本身无结构性异常,这类凸出为可逆性的,可用下述方法鉴别之:卧位时侧弯消失者为功能性侧弯;令患者双手悬垂于单杠之上,脊柱侧弯消失者为功能性侧弯;脊柱前屈试验,当患者脊柱前屈时时,功能性侧弯可以消失,而结构性侧弯则依然存在(图2-18)。

鉴别二者的临床意义在于:结构性侧弯由于椎骨、韧带、椎间盘、神经或肌肉等组织结构产生病变,为不可逆性,不能用改变姿势的办法纠正。此类侧弯较重,曲度皆较固定,侧弯凸侧脊柱旋转突出,脊柱前屈时更加明显,严重的侧弯往往伴有胸廓畸形。

3.皮肤色泽:腰背部望诊还要注意皮肤颜色、汗毛和局部软组织肿胀情况。如腰背部不同形状的咖啡色斑点,反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖症的存在;腰骶部汗毛过长、皮肤色浓,多有先天性骶椎裂;腰部中线软组织肿胀,多为硬脊膜膨出;一侧腰三角区肿胀,多为流注脓肿。

动诊]脊柱运动的个体性差异很大,一般来说,运动范围朝着年龄增长而减小。不同职业的人,运动范围也不相同,如体操运动员、杂技演员等脊椎活动范围较普通人大,故此类患者在活动轻度受限时,往往在正常活动范围,须注意鉴别。在脊柱不同节段,活动度也有差异,主要与小关节的排列方向有关,胸椎小关节突过长,且为冠状位关节面,同时又受肋骨的影响,故活动度最小,而腰椎近似矢状位关节面,故活动度较大。胸腰段脊椎运动有四种类型(图2-19):

1.前屈运动:检查时患者取直立位,嘱患者先低头,然后向前作缓慢弯腰运动,检查者要密切观察脊柱每个棘突的移动,看是否有节律地逐渐形成均匀弧形;是否有骶棘肌紧张或痉挛现象;骨盆是否出现代偿性前倾;前屈运动有无障碍。正常腰椎前屈可达80°~90°。如不易测算,也可测手指和足趾间距离,即双手指伸直,中指与足趾间距离。

2.后伸运动:检查者一手扶住患者骨盆,一手扶住其肩部,防止骨盆前移和下肢弯曲而形成躯干后仰,代替脊柱后伸运动。协助患者作脊柱后伸运动,先让患者向后仰头,再缓慢地使脊柱向后作过伸运动,正常者可达30°。同时检查者要仔细观察每个节段的变化情况,注意发生疼痛反应和运动障碍的部位,以便分析定位。

3.侧弯运动:患者取直立姿势,检查者双手固定其骨盆,防止左右倾斜。然后让患者作头胸向侧方弯曲运动,观察有何异常表现、障碍程度,并作双侧对比,正常侧弯可达20°~30°。

4.旋转运动:检查者双手固定患者两侧髂骨翼,保持骨盆平衡,然后嘱患者作左右躯干旋转,注意观察运动范围,并两侧对比,正常者可达30°。出现运动障碍或有疼痛反应均属异常。

腰椎病变活动受限时,可使行走步态失去正常姿势,同时双上肢前后摆动也不自然,通过对各种不正常步态的观察,可判断腰椎有无病变及其病变性质。

触诊]腰背部触诊主要是触摸、叩击腰背部,通过寻找、分析压痛点来判断病变。

1.触摸棘突:检查者将中指置于棘突尖上,食指、无名指放于棘突两侧,自上而下滑行触摸,注意棘突有无异常隆起或凹陷,棘突间隙是否相等,棘突、棘上韧带及棘间韧带有无增厚肿胀及压痛,棘突的排列是否在一条直线上,有无侧弯或棘突偏歪。

2.寻找压痛点:自上而下依序按压棘突、棘间韧带、腰骶关节、关节突关节、横突、椎旁肌、骶髂关节等来寻找并记录压痛点的部位及深浅,压痛点往往是病变或损伤组织的部位。浅表压痛说明病变浅在,多为棘上、棘间韧带、筋膜、肌肉的损伤;深压痛表明可能系椎体或附件有病变或损伤,如横突骨折或横突间韧带撕裂伤的患者,多在骶棘肌外缘局部有深压痛。第三腰椎横突综合征,在横突尖部有明显的深在压痛,并有时沿臀上皮神经向臀部放散。腰4~5椎间盘突出的患者,腰4~5椎板间线的部位有明显的深在压痛并向患侧下肢放射至足。中线部位有深在压痛,可能有椎体结核或椎体骨折(图2–20)

3.肌肉痉挛:检查时患者俯卧位,放松全身肌肉。触摸椎旁肌肉有无痉挛。肌肉痉挛者往往提示局部软组织损伤或有骨折、脱位等,但亦可继发于他处病损出现保护性肌痉挛。

4.叩击检查:患者俯卧位,检查者用手指或叩诊锤,以适当的力量,从第7 颈椎至骶椎依次叩击各个棘突,注意有无深部叩击痛、放射痛及其叩痛部位。

特殊检查]1.拾物试验:本试验主要用于判断小儿脊柱前屈功能有无障碍。当小儿不配合检查时,常用此方法检查。置一物于地面,嘱患儿拾起,注意观察患儿的取物动作和姿势。正常时,应直立弯腰伸手拾起。当脊柱有病变,腰不能前屈时,患儿则屈髋屈膝、腰部板直,扶住腰部下蹲,用另一手拾起该物。此为拾物试验阳性(图2-21)。

2.俯卧背伸试验:用于检查婴幼儿脊柱是否有保护性僵硬或脊柱病变,患儿俯卧,两下肢伸直并拢,检查者提起其双足,使腰部过伸。正常脊柱呈弧形后伸状态。有病变者则大腿和骨盆与腹壁同时离开床面,脊柱是强直状态(图2-22)。

3.髋膝屈曲试验:又称骨盆回旋试验。主要用于检查腰骶部疾患。患者仰卧,双腿并拢,令其尽量屈膝、屈髋,检查者双手扶住膝部用力按压,使大腿贴近腹壁,这时腰骶部呈被动屈曲状态,如有病变则腰骶部出现疼痛反应即为阳性(图 2-23)。

凡是腰痛的患者,特别是同时伴有病侧下肢后侧放射痛者,应常规做坐骨神经特殊检查,常用如下试验方法:

1.直腿抬高试验(Lasegue 征)及加强试验(Braggard 征):患者仰卧,检查者一手握患者足部,另一手保持关节在伸直位,将两下肢分别作直腿抬高动作(图2-24)。正常时,两下肢同样能抬高80°以上,除腘窝部有紧张感外,并无疼痛或其他不适。若一侧下肢或双下肢抬高幅度降低,不能继续抬高,同时伴有下肢放射性疼痛则为直腿抬高试验阳性。应记录其抬高的度数。当直腿抬高到最大限度的角度时将足踝背伸,如引起患肢放射疼痛加剧者,即为加强试验阳性。借此可区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。因为背伸踝关节只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张,对小腿以上的肌筋膜无影响。

2.健侧直腿抬高试验:检查健侧腿直直腿抬高试验时,如引发患肢坐骨神经放射性痛者,为阳性,见于较大的腰椎间盘突出症,或中央型腰椎间盘突出症。

3.坐位屈颈试验:患者取坐位或半坐位,两腿伸直,使坐骨神经处于紧张状态,然后被动或自动向前屈颈(图2-25),如出现患肢疼痛即为阳性。

股神经由腰2、3、4神经根汇集而成,所以腰部疾患也常导致该神经受损,临床常用下列几项特殊检查:

1.股神经紧张试验:患者俯卧,检查者一手固定患者骨盆,另一手握患肢小腿下端,膝关节伸直或屈曲,将大腿强力后伸(图2-26),如出现大腿前方放射样疼痛,即为阳性,表示有股神经受压。

2. 屈膝试验:又称跟臀试验。患者俯卧位,两下肢伸直。检查者一手按住其骶髂部,另一手握患侧踝部,并将小腿抬起使膝关节逐渐屈曲,使足跟接近臀部(图2-27)。若出现腰部和大腿前侧放射性痛,即为阳性,提示股神经损害,并可根据疼痛的起始位置以判断其受损的部位。

望诊]检查时一般采取卧位,先观察前面,两侧髂前上棘是否在同一水平线)、腰椎侧弯、骨盆骨折移位(陈旧性)、髋关节疼痛以及双下肢不等长均可造成骨盆倾斜,必须仔细观察。此外骨盆环骨折还可出现严重血肿和瘀癍。从后面观察,注意两髂后上棘是否在同一高度,如果向上移位或向后突出,则多是骶髂关节错位。

触诊]1.骨性标志:临床多采用卧位检查,先触及两侧髂前上棘,用来作为触摸其他部位的骨性标志,尤其对肥胖人要认线. 压痛及意义:耻骨部位如有压痛,外伤患者多有骨折存在,否则要注意骨肿瘤等骨病的存在;外伤后耻骨联合部压痛,且间隙增宽,可能为耻骨联合分离;若无外伤史,见于耻骨联合软骨炎,后耻骨联合结核;髂嵴外缘压。

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